介護保険に関する様式集

 介護保険に関する様式を掲載しています。ダウンロードしてご利用ください。

要介護・要支援認定（更新申請）申請書 [Excelファイル／21KB]/要介護・要支援認定（更新申請）申請書 [PDFファイル／78KB]

要介護・要支援認定（区分変更）申請書 [Excelファイル／19KB]/要介護・要支援認定（区分変更）申請書 [PDFファイル／72KB]

介護保険訪問調査のための事前アンケート [PDFファイル／117KB]

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ届 [Wordファイル／25KB]/介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ届 [PDFファイル／67KB]

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル／18KB]/介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／37KB]

介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル／29KB]/​介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／106KB]

委任状 [Excelファイル／14KB]・委任状 [PDFファイル／63KB]

送付先設定（変更）届書 [Wordファイル／24KB]/送付先設定（変更）届書 [PDFファイル／105KB]

求償関係（第三者行為）

​介護保険の被保険者の方は、交通事故などの第三者行為によって状態が悪化した場合でも介護保険サービスを受けることが出来ます。

ただし、介護保険サービスの提供にかかった費用は加害者が負担するのが原則ですので、市区町村が一時的に立て替えたあとで加害者へ請求することになります。

市区町村が支払った介護給付が第三者行為によるものかを把握する必要があるため、平成２８年４月１日から、介護保険の第１号被保険者の方が、交通事故等の第三者行為を起因として介護保険サービスを受けた場合は、届出が必要となりました。

​交通事故等により要介護等状態になった場合や、状態が悪化した場合は、以下の様式により介護保険係に届出をお願いします。

第三者行為による介護給付届 [Wordファイル／29KB]/第三者行為による介護給付届記載要領 [PDFファイル／62KB]

念書 （介護）[Wordファイル／13KB]/念書（介護）記載要領 [PDFファイル／55KB]

確約書 [Wordファイル／17KB]/確約書記載要領 [PDFファイル／45KB]

事故発生状況報告書 [Excelファイル／237KB]/事故発生状況報告書 [PDFファイル／60KB]

事業者向け

1.居宅サービス計画作成依頼届出書 [Excelファイル／16KB]/居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル／95KB]

2.（小規模多機能型用）居宅サービス計画作成依頼届出書 [Wordファイル／34KB]/​（小規模多機能型用）居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル／68KB]

3.要介護認定等の資料提供に係る申請書 [Excelファイル／19KB]/要介護認定等の資料提供に係る申請書 [PDFファイル／58KB]

4.住宅改修・福祉用具

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／37KB]/介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／112KB]

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／36KB]/介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／56KB]

【令和6年4月1日以降申請分新様式】福祉用具購入理由書 [Excelファイル／18KB]/福祉用具購入理由書 [PDFファイル／60KB]

介護保険給付費支給請求書 [Excelファイル／20KB]]/介護保険給付費支給請求書 [PDFファイル／80KB]]

受領委任払い同意書（住宅改修） [Wordファイル／16KB]/受領委任払い同意書（住宅改修） [PDFファイル／116KB]

受領委任払い同意書（福祉用具） [Wordファイル／15KB]/受領委任払い同意書（福祉用具） [PDFファイル／104KB]

受領委任払い委任状（住宅改修） [Wordファイル／24KB]/受領委任払い委任状（住宅改修） [PDFファイル／94KB]

受領委任払い委任状（福祉用具） [Wordファイル／24KB]/受領委任払い委任状（福祉用具） [PDFファイル／95KB]

住宅改修承諾書 [Wordファイル／12KB]/​住宅改修承諾書 [PDFファイル／20KB]

住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／28KB]/住宅改修が必要な理由書 [PDFファイル／60KB]

軽度者レンタル申請書 [Wordファイル／33KB]/軽度者レンタル申請書 [PDFファイル／94KB]

5.介護給付費過誤申立

介護給付費過誤申立書様式(通常・同月・申立コード） [Excelファイル／31KB]

介護給付費過誤申立書(通常過誤) [PDFファイル／25KB]

介護給付費過誤申立書(同月過誤) [PDFファイル／31KB]

介護給付費過誤申立コード一覧 [PDFファイル／38KB]

6.短期入所サービスを認定有効期間のおおむね半数を超えて利用する場合の理由書

要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所利用に関する理由書 [Excelファイル／31KB]

要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所利用に関する理由書 [PDFファイル／60KB]

要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所利用に関する理由書（記載例） [PDFファイル／86KB]