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介護サービス事業所の指定申請・更新申請・変更申請等

印刷用ページを表示する更新日:2019年5月1日更新

指定申請

1 事前協議及び準備
  介護サービス事業所の開設にあたっては、事前に介護保険係にご連絡ください。
  申請にあたっては、定款の変更や法人登記、従業者との雇用契約書や資格証等多くの書類が必要となります。添付書類一覧に沿って点検・確認のうえ、申請書を作成してください。

2 申請書提出期限
  
指定を受ける予定日の約2か月前までに、指定申請書(様式第1号)」及び添付書類(「指定申請添付書類一覧」参照)を提出してください。


指定申請書(様式第1号) [Wordファイル/26KB]

 

指定申請添付書類一覧【認知症対応型通所介護】 [Excelファイル/16KB]  

指定申請添付書類一覧【認知症対応型共同生活介護】 [Excelファイル/16KB]

指定申請添付書類一覧【地域密着型通所介護】 [Excelファイル/16KB]

指定申請添付書類一覧【居宅介護支援】 [Excelファイル/15KB]

 

指定更新申請

指定更新をされる場合は、指定有効期間満了日の約1か月前までに、「指定更新申請書(様式第5号)」及び添付書類(「指定更新申請添付書類一覧」参照)を提出してください。

指定更新申請書(様式第5号) [Wordファイル/23KB]

指定更新申請添付書類一覧 [Excelファイル/16KB]

 

変更申請

指定届出事項に変更が生じた場合は、変更が生じた日から10日以内に、「変更届出書(様式第2号)」及び添付書類(「変更届添付書類一覧」参照)を提出してください。

変更届出書(様式第2号) [Wordファイル/20KB]

変更届添付書類一覧 [Excelファイル/10KB]

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

事業所において算定する加算等の内容が変更になった場合は、加算等を変更する月の前月の15日までに、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」、「介護給付費算定に係る体制体制等状況一覧表」及び添付書類(「添付書類確認表」参照)を提出してください。

【加算等の算定の開始時期】
・届出が15日以前になされた場合 → 翌月から
・届出が16日以降になされた場合 → 翌々月から


介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/45KB]


介護給付費算定に係る体制体制等状況一覧表【認知症対応型通所介護】 [Excelファイル/22KB]

介護給付費算定に係る体制体制等状況一覧表【認知症対応型共同生活介護】 [Excelファイル/321KB]

介護給付費算定に係る体制体制等状況一覧表【地域密着型通所介護】 [Excelファイル/23KB]

介護給付費算定に係る体制体制等状況一覧表【居宅介護支援】 [Excelファイル/513KB]

 

添付書類確認表【認知症対応型通所介護】 [Excelファイル/48KB]

添付書類確認表【認知症対応型共同生活介護】 [Excelファイル/39KB]

添付書類確認表【地域密着型通所介護】 [Excelファイル/16KB]

添付書類確認表【居宅介護支援】 [Excelファイル/32KB]

 

休止・開始・再開届

休止届及び廃止届は、休止又は廃止しようとする日の1か月前までに、再開届は、再開した日から10日以内に提出してください。

廃止・休止・再開届出書(様式第3号) [Wordファイル/18KB]

 

指定辞退届

指定辞退届は、指定を辞退する日の1か月前までに提出してください。

指定辞退届出書(様式第4号) [Wordファイル/17KB]

 

各種様式

指定に係る記載事項【(付表2)認知症通所介護】 [Wordファイル/44KB]

指定に係る記載事項【(付表4)認知症共同生活介護】 [Wordファイル/49KB]

指定に係る記載事項【(付表9)地域密着型通所介護・第1号通所型】 [Wordファイル/41KB]

指定に係る記載事項【(付表10)居宅介護支援】 [Wordファイル/31KB]

誓約書【(予防)認知症通所介護・(予防)認知症共同生活介護】 [Wordファイル/21KB]

誓約書【地域密着型通所介護・第1号事業】 [Wordファイル/20KB]

誓約書【地域密着型通所介護】 [Wordファイル/18KB]

誓約書【第1号事業】 [Wordファイル/16KB]

誓約書【居宅介護支援】 [Wordファイル/18KB]

暴力団排除誓約書 [Wordファイル/16KB]

役員等名簿 [Wordファイル/42KB]

代表者経歴書 [Wordファイル/29KB]

管理者経歴書 [Wordファイル/29KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【通所用】 [Excelファイル/32KB]

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【通所以外用】 [Excelファイル/36KB]

介護支援専門員の氏名及び登録番号 [Wordファイル/41KB]

計画作成担当者経歴書 [Wordファイル/29KB]

設備・備品等一覧表 [Wordファイル/19KB]

居室面積一覧表 [Wordファイル/59KB]

各種対策チェックシート [Excelファイル/65KB]

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル/14KB]

運営推進会議の構成員 [Wordファイル/28KB]

利用状況調査票 [Wordファイル/16KB]

サービス提供実施単位一覧表 [Wordファイル/17KB]

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル/38KB]